» Scan KTP/Pasport Asli Pemilik atau Penanggung Jawab
» Scan Surat Keterangan Domisili (apabila di luar wilayah Kediri Raya)
» Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
» Scan Ijazah Pendidikan Tenaga Kesehatan
» Surat pernyataan (bermaterai) mempunyai tempat praktek mandiri, atau Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
» Surat tidak keberatan dari tempat praktik pertama dan kedua
» Surat Keterangan Sehat dari Dokter (maksimal 3 bulan terakhir)
» Scan Surat Pernyataan Kecukupan SKP Dilampiri Barcode Status Capaian SKP
» Bukti Tenaga Kesehatan Sudah Terdaftar di Aplikasi Satu Sehat yang Sinkron dengan SISDMK Fasilitas Pelayanan Kesehatan
» Scan Surat Keterangan Bersedia Mencukupi SKP (Maksimal 31 Desember 2024 yang Dikeluarkan oleh OP)
» Pas Foto ( 1/2 Badan ) Berwarna 4 x 6 dengan latar belakang Merah atau Biru ( Formal )
» Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana Tenaga Kesehatan dimaksud bekerja (Khusus bagi tenaga kesehatan yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah

---