DPM-PTSP KOTA KEDIRI

Form Pendaftaran Akun Perizinan

IDENTITAS PEMOHON

- Isi form berikut dengan benar sesuai dengan KTP/PASPORT yang masih berlaku.
- Data yang tidak sesuai dengan KTP/PASPORT dapat menyebabkan Izin yang anda ajukan ditolak.
- NOMOR IDENTITAS dan Password akan digunakan untuk login ke halaman akun anda.
- Setiap NOMOR IDENTITAS hanya dapat digunakan satu kali untuk pendaftaran akun, jika anda lupa password gunakan fasilitas Lupa Password

Kewarganegaraan *

Nomor Identitas*

Nama Sesuai Identitas*

Gelar Depan

Gelar Belakang

Nama Beserta Gelar

_ _ _ _ _ _

* Pastikan nama dan gelar sudah sesuai. * Perhatikan cara penulisan gelar dengan baik. * Kosongkan/sesuaikan form gelar jika gelar sudah melekat pada kartu identitas.

Email *

No. Handphone *

No. WhatsApp (WA) *

Password *

Ulangi Password *

Nama Beserta Gelar *

Pastikan Nama dan Gelar sudah sesuai.

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jabatan *

Alamat *

No.

RT. RW.

Provinsi *

Kab/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Kode Pos

Kode Keamanan

Perhatian !
- Pastikan nomor telepon anda benar dan masih aktif
- Nomor Handphone anda akan dipergunakan untuk pengiriman notifikasi.
- Isian bertanda bintang (*) Harus diisi.

KEMBALI

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA KEDIRI

Form Pendaftaran Akun Perizinan

IDENTITAS PEMOHON

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA KEDIRI